Nachweisdokumentation nach § 4 a TestV
Teststellen-ID: DD2021-TZ-0264
Datum
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Test-Nr.
Prüfschema Anspruchsberechtigung
1. Nachweis der Identität
Ja
Nein
2. Anspruch auf Bürgertestung gemäß § 4 a Absatz 1 Satz 1 TestV
Nr. 1 Personen, die zum Zeitpunkt der Testung das fünfte Lebensjahr noch nicht vollendet haben
Lichtbildausweis
Geburtsurkunde
Nr. 2 Personen, die aufgrund einer medizinischen Kontraindikation, insbesondere einer Schwangerschaft im ersten Schwangerschaftsdrittel, zum Zeitpunkt der Testung nicht gegen das Coronavirus SARS-CoV-2 geimpft werden können oder in den letzten drei Monaten vor der Testung aufgrund einer medizinischen Kontraindikation nicht gegen das Coronavirus SARS-CoV-2 geimpft werden konnten.
Mutterpass
Ärztliches Attest über Kontraindikation
Nr. 3 Personen, die zum Zeitpunkt der Testung an klinischen Studien zur Wirksamkeit von Impfstoffen gegen das Coronavirus SARS-CoV-2 teilnehmen oder in den letzten drei Monaten vor der Testung an solchen Studien teilgenommen haben.
Teilnahmenachweis
Nr. 4 Person befindet sich zum Zeitpunkt der Testung aufgrund einer nachgewiesenen Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 in Absonderung und die Testung ist zur Beendigung der Absonderung erforderlich.
PCR-Nachweis
Nr. 5 Personen nach § 4 Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 und 4 TestV (Besucher, Behandelte, Bewohner in u. a. Krankenhäusern, Rehabilitationseinricht., stat. Pflegeeinricht., Einrichtungen für Menschen mit Behinderungen, Einrichtungen für amb. Operationen, Dialysezentren, amb. Pflege, amb. Dienste oder stat. Einricht. der Eingliederungshilfe, Entbindungseinricht., amb. Hospizdienste und Palliativversorgung, Asylunterkünften).
Selbsterklärung auf Testung nach § 4a Abs.1 Nr. 5 notwendig
Bescheinigung der Einrichtung
Nr. 6 Personen, die an dem Tag, an dem die Testung erfolgt, a) eine Veranstaltung in einem Innenraum besuchen werden oder b) zu einer Person Kontakt haben werden, die aa) das 60. Lebensjahr vollendet hat oder bb) aufgrund einer Vorerkrankung oder Behinderung ein hohes Risiko aufweist, schwer an COVID-19 zu erkranken.
Nachweis (z.B. Eintrittskarte, Selbsterklärung) Selbsterklärung gemäß § 6 Abs. 3 Nr. 5 TestV notwendig
Nr. 7 Personen, die durch die Corona-Warn-App des Robert Koch-Instituts eine Warnung mit der Statusanzeige erhöhtes Risiko erhalten haben
Corona-Warn-App mit Statusanzeige „erhöhtes Risiko* (Selbsterklärung gemäß § 6 Abs. 3 Nr. 5 TestV notwendig)
Nr. 8 Leistungsberechtigte, die im Rahmen eines Persönlichen Budgets nach § 29 SGB IX Personen beschäftigen sowie Personen, die bei Leistungsberechtigten im Rahmen eines Persönlichen Budgets nach § 29 SGB IX beschäftigt sind.
Erklärung des Budgetnehmers über Leistungsbezug
Bescheinigung Budgetnehmer, dass Beschäftigungsverhältnis besteht
Nr. 9 Pflegepersonen im Sinne des § 19 Satz 1 SGB XI
Selbsterklärung auf Testung nach § 4a Abs.1 Nr. 9 TestV notwendig
Nr. 10 Personen, die mit einer mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 infizierten Person in demselben Haushalt leben
PCR-Nachweis + identische Adresse